Harnwegsinfekt: Welches Antibiotikum empfiehlt die S3-Leitlinie 2024?
Inhaltlich erstellt am 4. Oktober 2026. Geltungsbereich: Deutschland. Grundlage ist die S3-Leitlinie 043-044 in der Version 3.0 (Stand April 2024); die Quelle wurde zuletzt am 4. Oktober 2026 im AWMF-Register geprüft. [1]
DR. INFO fasst hier zusammen, welches Antibiotikum die AWMF-S3-Leitlinie zu unkomplizierten, ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen (Registernummer 043-044, Version 3.0, Stand April 2024, nächste Überprüfung 2029) empfiehlt: Bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen sollen bei lokalen Resistenzraten unter 20 Prozent vorzugsweise Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam oder Trimethoprim eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A). Cefpodoxim-Proxetil und Cotrimoxazol sind nicht Mittel der ersten Wahl, Fluorchinolone sind für diese Indikation nicht mehr zu verschreiben. [2]
Für wen die Empfehlungen gelten
Die Standardgruppe der Leitlinie sind nicht schwangere Frauen in der Prämenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen. Für Schwangere, Frauen in der Postmenopause, jüngere Männer, Patienten mit Diabetes mellitus und geriatrische Patienten gibt die Leitlinie eigene Aussagen; komplizierte Harnwegsinfektionen sind nicht Gegenstand. Als Risikofaktoren in der Standardgruppe nennt sie zeitnahen Geschlechtsverkehr, den Gebrauch von Diaphragmen und Spermiziden, Harnwegsinfektionen in der eigenen Anamnese und in der Familienanamnese sowie ein jugendliches Alter unter 15 Jahren bei der ersten Infektion. Von rezidivierenden Harnwegsinfektionen spricht die Leitlinie bei mindestens drei Episoden in 12 Monaten oder mindestens zwei Episoden in 6 Monaten. [2] Eine kompakte Begriffs- und Erregerübersicht zum Harnwegsinfekt bietet das DocCheck Flexikon; die Therapieempfehlungen dieser Seite folgen ausschließlich der S3-Leitlinie. [3]
Akute unkomplizierte Zystitis: Mittel der ersten Wahl
Bei der Auswahl sollen Eradikationsraten, Empfindlichkeit, Kollateralschäden und unerwünschte Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden, zusätzlich patientenrelevante Endpunkte wie Symptombesserung, Rezidive und aszendierende Infektionen (Empfehlung 11.5). Die Tabelle gibt die in der Leitlinie genannten Tagesdosierungen und Therapiedauern der Kurzzeittherapie wieder. [2]
| Substanz | Tagesdosierung | Dauer | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Fosfomycin-Trometamol | 3000 mg einmal täglich | 1 Tag | Einmalgabe; bei GFR unter 30 ml/min nicht empfohlen |
| Nitrofurantoin | 50 mg 4- bis 6-mal täglich | 7 Tage | Dosisanpassung ab GFR unter 45 ml/min |
| Nitrofurantoin RT (Retardform) | 100 mg 2- bis 3-mal täglich | 5 Tage | Dosisanpassung ab GFR unter 45 ml/min |
| Nitroxolin | 250 mg 3-mal täglich | 5 Tage | Bei GFR unter 30 ml/min nicht empfohlen |
| Pivmecillinam | 400 mg 2- bis 3-mal täglich | 3 Tage | Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz nötig |
| Trimethoprim | 200 mg 2-mal täglich | 3 Tage | Nicht erste Wahl, wenn die lokale E.-coli-Resistenz über 20 Prozent liegt; Dosisanpassung ab GFR unter 25 ml/min |
Nicht als Mittel der ersten Wahl einzusetzen sind Cefpodoxim-Proxetil (100 mg 2-mal täglich, 3 Tage) und Cotrimoxazol (160/800 mg 2-mal täglich, 3 Tage) (Empfehlung 11.7, Grad A). Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin und Ofloxacin sind laut Leitlinie nicht mehr zur Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis zu verschreiben, es sei denn, andere Antibiotika sind ungeeignet. Bei rezidivierender Zystitis sind Trimethoprim und Cotrimoxazol wegen der erhöhten Resistenzsituation nicht geeignet. [2]
Akute unkomplizierte Pyelonephritis
- Orale Therapie: Bei milder oder mittelschwerer Pyelonephritis soll eines der folgenden oralen Antibiotika eingesetzt werden: Cefpodoxim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin (Empfehlung 11.12, Grad A). Die Therapie sollte über 5 bis 10 Tage erfolgen (Empfehlung 11.10, Grad B). Die empirischen Dosierungen stehen in Tabelle 3 der Leitlinie. [2]
- Parenterale Therapie: Bei ausgeprägter Symptomatik oder erwartet schwerem Verlauf soll als Mittel der ersten Wahl Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Levofloxacin eingesetzt werden (Empfehlung 11.13, Grad A). Als Mittel der zweiten Wahl bei schwerer Verlaufsform nennt die Leitlinie Amikacin, Cefepim, Ceftazidim, Ertapenem, Gentamicin, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam und Temocillin. [2]
- Reserveantibiotika: Ceftazidim/Avibactam, Ceftolozan/Tazobactam, Cefiderocol und Imipenem/Relebactam sollen nicht eingesetzt werden, es sei denn, die Erreger sind gegen die empfohlenen Antibiotika resistent getestet und es gibt keine Alternativen (Empfehlung 11.15). [2]
Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion
| Substanz | GFR-Grenzwert zur Dosisanpassung |
|---|---|
| Fosfomycin-Trometamol (Einzeldosis) | unter 30 ml/min: nicht empfohlen |
| Nitrofurantoin | unter 45 ml/min |
| Nitroxolin | unter 30 ml/min: nicht empfohlen |
| Pivmecillinam | keine Dosisanpassung nötig |
| Trimethoprim | unter 25 ml/min |
| Cotrimoxazol (TMP/SMZ) | unter 30 ml/min |
| Cefpodoxim-Proxetil, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Cefotaxim | unter 60 ml/min |
| Ceftriaxon | keine Dosisanpassung nötig |
Asymptomatische Bakteriurie, Schwangere und Männer
- Asymptomatische Bakteriurie: Bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause soll weder ein Screening noch eine antibiotische Therapie erfolgen (Empfehlung 11.16, Grad A). Dasselbe gilt für Frauen in der Postmenopause (Empfehlung 4.6, Grad A) und für jüngere Männer ohne Begleiterkrankungen (Empfehlung 4.9). [2]
- Schwangere: Bei akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen sollten primär Penicilline, Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol eingesetzt werden; zur Unterstützung verweist die Leitlinie auf Embryotox (Empfehlung 11.17). Das Erregerspektrum und die Resistenzraten entsprechen denen nicht schwangerer Frauen. [2]
- Jüngere Männer: Bei Harnwegsinfektionen sollte eine differenzierte Abklärung erfolgen (Empfehlung 4.8). [2]
Rezidivierende Zystitis: Prävention in der empfohlenen Reihenfolge
- Vor jeder medikamentösen Langzeitprävention soll eine ausführliche Beratung zur Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen (Empfehlung 12.1, Grad A). [2]
- Bei geringer Flüssigkeitszufuhr unter 1,5 Litern pro Tag soll eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr empfohlen werden (Empfehlung 12.2, Grad A, neu 2023). [2]
- Vor einer antibiotischen Langzeitprävention sollte nicht-geriatrischen Frauen das Immunprophylaktikum OM-89 oral über 3 Monate angeboten werden (Empfehlung 12.3, Grad B); weitere nicht-antibiotische Optionen listet Tabelle 22 der Leitlinie (Empfehlung 12.4, Grad C). [2]
- Frauen in der Postmenopause sollte vor einer antibiotischen Langzeitprävention eine vaginale Rezidivprävention mit 0,5 mg Estriol pro Tag angeboten werden (Empfehlung 12.8, Grad B). [2]
- Erst nach Versagen von Verhaltensänderungen und nicht-antibiotischen Maßnahmen und bei hohem Leidensdruck sollte eine kontinuierliche antibiotische Langzeitprävention über 3 bis 6 Monate angeboten werden (Empfehlung 12.5, Grad B). [2]
Leitlinien mit Quelle am Point of Care: DR. INFO beantwortet klinische Fragen mit Zitat aus der S3-Leitlinie.
DR. INFO kostenlos testen→- Welches Antibiotikum ist bei unkomplizierter Zystitis erste Wahl?
- Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam oder Trimethoprim, sofern die lokale Resistenzrate unter 20 Prozent liegt (Empfehlung 11.6, Grad A). [2]
- Wie lange wird eine unkomplizierte Zystitis behandelt?
- Je nach Substanz 1 Tag (Fosfomycin-Trometamol), 3 Tage (Pivmecillinam, Trimethoprim), 5 Tage (Nitrofurantoin RT, Nitroxolin) oder 7 Tage (Nitrofurantoin). [2]
- Darf Ciprofloxacin bei Zystitis noch verschrieben werden?
- Laut Leitlinie nicht mehr zur Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis, es sei denn, andere Antibiotika sind ungeeignet. Bei der Pyelonephritis gehört Ciprofloxacin dagegen zu den oralen Mitteln der ersten Wahl. [2]
- Was ist bei unkomplizierter Pyelonephritis empfohlen?
- Oral Cefpodoxim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin über 5 bis 10 Tage; bei schwerem Verlauf parenteral Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Levofloxacin (Empfehlungen 11.10, 11.12, 11.13). [2]
- Muss eine asymptomatische Bakteriurie behandelt werden?
- Nein. Bei nicht schwangeren Frauen in der Prä- und Postmenopause und bei jüngeren Männern ohne Begleiterkrankungen soll sie nicht antibiotisch behandelt werden; ein Screening ist in der Standardgruppe ebenfalls nicht vorgesehen. [2]
- Ab wann gilt eine Zystitis als rezidivierend?
- Bei mindestens drei Harnwegsinfektionen in 12 Monaten oder mindestens zwei in 6 Monaten (Statement 4.4). [2]