Vorhofflimmern-Leitlinie 2025: Die neue S3-Leitlinie der DGK und die ESC-Leitlinie 2024 im Vergleich

Für Vorhofflimmern gibt es in Deutschland seit April 2025 erstmals eine eigene S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), hier zusammengefasst von DR. INFO: Sie empfiehlt wie die ESC-Leitlinie 2024 eine orale Antikoagulation ab einem CHA2DS2-VA-Score von 2, überlässt die Wahl zwischen DOAK und Vitamin-K-Antagonist aber anders als die ESC einer individuellen Entscheidung. [1][2][3]

Stand: 13. November 2026. Die S3-Leitlinie Vorhofflimmern (AWMF 019-014, Version 1 vom 14. April 2025) ist gültig bis Februar 2030; zuvor hatte die DGK nur die ESC-Leitlinien als Pocket-Leitlinien übersetzt. Europäische Referenz ist die ESC-Leitlinie 2024 mit dem Konzept AF-CARE: Komorbiditäten und Risikofaktoren behandeln, Schlaganfall vermeiden, Symptome durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle reduzieren, regelmäßig neu bewerten. Eine neuere ESC-Leitlinie zu Vorhofflimmern gibt es bislang nicht. [1][2][3]

Diagnose: EKG-Nachweis, mindestens 30 Sekunden

Für die Diagnose ist ein EKG-Nachweis nötig. Ein 12-Kanal-EKG oder eine Einkanal-Ableitung von mindestens 30 Sekunden ohne erkennbare wiederkehrende P-Wellen und mit unregelmäßigen RR-Intervallen sichert ein klinisches Vorhofflimmern; das gilt auch für Aufzeichnungen aus Einkanal- oder Mehrkanal-Geräten. [3]

CHA2DS2-VA: der neue Score ohne Geschlecht

Antikoagulation: wann und womit

• CHA2DS2-VA ab 2: orale Antikoagulation empfohlen, in der S3-Leitlinie orientierend (Empfehlung 5.4), in der ESC-Leitlinie mit Klasse I. [2][3]
• CHA2DS2-VA von 1: Nutzen und Risiko liegen eng beieinander; die S3-Leitlinie rät zur individuellen Prüfung, die ESC sagt, die Antikoagulation sollte erwogen werden (Klasse IIa). [2][3]
• Blutungsrisiko individuell beurteilen, etwa mit HAS-BLED, vor allem um beeinflussbare Risikofaktoren zu verringern; die Entscheidung zur Antikoagulation wird gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten getroffen. [2]
• Bei hypertropher Kardiomyopathie oder kardialer Amyloidose nach ESC immer antikoagulieren, unabhängig vom Score. [3]
• DOAK sind nach ESC gegenüber Vitamin-K-Antagonisten empfohlen, außer bei mechanischen Herzklappen oder mittel- bis hochgradiger Mitralstenose; unter VKA Ziel-INR 2,0 bis 3,0. [3]
• Die S3-Leitlinie empfiehlt DOAK nicht generell als erste Wahl: Die Wahl zwischen DOAK und VKA richtet sich nach Komorbiditäten, Lebensumständen und Anwendungsbeschränkungen (Empfehlung 5.5). Hintergrund: Randomisierte Studien gibt es nur gegen Warfarin, in Deutschland wird überwiegend Phenprocoumon eingesetzt; bei Phenprocoumon auf eine hohe Zeit im therapeutischen Bereich (INR 2 bis 3) achten. [2]
• DOAK-Dosis bei chronischer Nierenerkrankung regelmäßig an die Kreatinin-Clearance anpassen (S3, Empfehlung 5.6); keine reduzierte Dosis ohne die substanzspezifischen Kriterien (ESC). [2][3]
• Thrombozytenaggregationshemmer sind kein Ersatz und kein Zusatz zur Antikoagulation zur Schlaganfallprävention; das Muster des Vorhofflimmerns entscheidet nicht über die Antikoagulation. [3]
• Vorhofohrverschluss nach S3 allenfalls bei Kontraindikation gegen eine orale Antikoagulation (Empfehlung 5.8). [2]

Frequenzkontrolle: Ziel unter 110 pro Minute

Beide Leitlinien beginnen mit einer moderaten Frequenzkontrolle, Ruhefrequenz unter 110 pro Minute; bei anhaltenden Symptomen wird strenger eingestellt, nach S3 auf unter 80 pro Minute, und eine Rhythmuskontrolle geprüft (Empfehlungen 7.1 und 7.2). Mittel sind Betablocker, Verapamil, Diltiazem und Digitalis, nach ESC bei einer LVEF über 40 % als erste Wahl. [2][3]

Rhythmuskontrolle, Kardioversion und Ablation

• Hämodynamisch instabil: notfallmäßige elektrische Kardioversion. [3]
• Stabil und bereits mindestens 3 Wochen therapeutisch antikoaguliert: pharmakologische oder elektrische Kardioversion, oder abwarten, ob der Sinusrhythmus spontan zurückkehrt (innerhalb von 48 Stunden). [3]
• Nicht antikoaguliert: Beginn des Vorhofflimmerns unter 24 Stunden: Kardioversion möglich; ab 24 Stunden oder unbekannt: nur nach mindestens 3 Wochen Antikoagulation oder TEE-gesteuert. [3]
• Nach jeder Kardioversion 4 Wochen Antikoagulation, auch bei CHA2DS2-VA von 0 (optional, wenn der Beginn sicher unter 24 Stunden lag und das Risiko niedrig ist); danach nach Score. [3]
• Katheterablation als Erstlinientherapie: nach ESC bei paroxysmalem Vorhofflimmern (Klasse I); nach S3 bei jüngeren, symptomatischen Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen, wenn eine Rhythmuskontrolle indiziert und gewünscht ist (Empfehlung 6.5). Bei symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern zur Ablation beraten (S3, Empfehlung 6.10). Während der Ablation läuft die Antikoagulation ununterbrochen weiter. [2][3]
• Frühe Rhythmuskontrolle (unter 1 Jahr nach Diagnose) sollte nach S3 vor allem bei CHA2DS2-VA ab 2 empfohlen werden (Empfehlung 6.2, Grundlage EAST-AFNET 4); die ESC sieht sie innerhalb von 12 Monaten bei ausgewählten Patienten (Klasse IIa). [2][3]
• Antiarrhythmika nach S3: ohne strukturelle Herzerkrankung primär Flecainid oder Propafenon, auch als Pill-in-the-pocket; Amiodaron nicht als Langzeittherapie (Empfehlungen 6.8, 6.9, 6.17). [2]

Welche Leitlinie gilt bei Vorhofflimmern in Deutschland?

Seit dem 14. April 2025 die S3-Leitlinie Vorhofflimmern der DGK (AWMF 019-014), gültig bis Februar 2030. Daneben ist die ESC-Leitlinie 2024 die europäische Referenz. [1][2]

Gibt es eine Vorhofflimmern-Leitlinie 2026?

Eine neuere Leitlinie gibt es bislang nicht: Aktuell sind die S3-Leitlinie der DGK von 2025 und die ESC-Leitlinie von 2024. [1][3]

Was ist der Unterschied zwischen CHA2DS2-VASc und CHA2DS2-VA?

Der CHA2DS2-VA-Score zählt das weibliche Geschlecht nicht mehr als Risikofaktor; S3-Leitlinie und ESC 2024 nutzen beide den neuen Score. [2][3]

Ab welchem CHA2DS2-VA-Score wird antikoaguliert?

Ab 2 Punkten wird eine orale Antikoagulation empfohlen. Bei 1 Punkt rät die S3-Leitlinie zur individuellen Prüfung, die ESC zur Erwägung. [2][3]

DOAK oder Marcumar bei Vorhofflimmern?

Die ESC bevorzugt DOAK, außer bei mechanischen Herzklappen oder mittel- bis hochgradiger Mitralstenose. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt eine individuelle Entscheidung und hält Phenprocoumon (Marcumar) bei guter INR-Einstellung für möglich. [3][2]

Wann darf man ohne Antikoagulation kardiovertieren?

Nach ESC, wenn das Vorhofflimmern sicher weniger als 24 Stunden besteht. Ab 24 Stunden oder bei unbekanntem Beginn nur nach mindestens 3 Wochen therapeutischer Antikoagulation oder nach TEE. [3]

Welche Herzfrequenz ist bei Vorhofflimmern das Ziel?

Zunächst eine Ruhefrequenz unter 110 pro Minute; bei anhaltenden Symptomen strenger, nach S3 unter 80 pro Minute. [2][3]

Ist ASS eine Alternative zur Antikoagulation?

Nein. Thrombozytenaggregationshemmer werden weder als Alternative noch zusätzlich zur Antikoagulation zur Schlaganfallprävention empfohlen. [3]